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शिशु जन्म प्रमाणपत्र हेतु आवेदन

नीचे दिया गया फ़ॉर्म भरें — सबमिट करते ही आधिकारिक फॉर्मेट में आवेदन-पत्र PDF बनकर तैयार हो जाएगा

1 शिशु का विवरण / Child Details

Name, date and place of birth as per hospital record

2 माता-पिता का विवरण / Parents Details

Aadhaar numbers are for your reference only and are not printed on the application letter

3 पता / Address

4 दस्तावेज़ अपलोड करें / Upload Documents

यह दस्तावेज़ फाइनल PDF में फॉर्म के अगले पन्नों पर जुड़ जाएंगे

चारों आधार फ़ोटो फाइनल PDF में एक ही पेज पर साथ आएँगी

आपका आवेदन-पत्र तैयार है ✅

पहला पेज आधिकारिक फॉर्मेट में आवेदन-पत्र है (लंबा पता भी उसी एक पेज में समा जाता है), उसके बाद अपलोड किए गए दस्तावेज़ जुड़े हैं

PDF डाउनलोड करें

📋 जन्म प्रमाणपत्र + Affidavit - Combined Form

एक form भरें → दूसरा automatically fill हो जाएगा | Print करने पर दोनों अलग-अलग page पर आएंगे

🔄 DEVELOPER AP
📄 Form 1 — जन्म प्रमाणपत्र आवेदन पत्र (Birth Certificate Application)

जन्म-प्रमाणपत्र का आवेदन पत्र

सेवा में,

श्रीमान उपनिबंधक (जन्म-मृत्यु)

श्रीमान प्रखण्ड विकास पदाधिकारी

विषय :- शिशु के जन्म प्रमाण-पत्र के संबंध में |

महाशय,

मुझे अपने शिशु का जन्म प्रमाण-पत्र चाहिए | जिसका विवरण निम्न प्रकार है :-

1. शिशु का नाम :--

Name of Child :-

2. जन्म की तिथि :--

Date of Birth :-

3. जन्म का स्थान :--

Place of Birth :-

4. माता का नाम :--

Name of Mother :-

Mother's Aadhar No. :- *

5. पिता का नाम :--

Name of Father :-

Father's Aadhar No. :- *

6. लिंग :--

Sex :-

7. धर्म :--

Religion :-

8. राष्ट्रीयता :--

Nationality :-

9. बच्चे के जन्म के समय माता-पिता का पता :--

10. माता-पिता का स्थायी पता :--

Permanent Address of Parents :-

उपरोक्त बातों की पुष्टि हेतु शपथ-पत्र लिया गया है, जो संलग्न है |

अतः श्रीमान से प्रार्थना है कि स्वास्थ्य पदाधिकारी, पटना नगर निगम एवं जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम 1969 की धारा 12 / 17 तथा बिहार जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियमावली, 1999 के नियम 8 / 13 के अंतर्गत जन्म प्रमाण-पत्र निर्गत करने का आदेश देने की कृपा की जाय |

आपका विश्वासी
📜 Form 2 — जन शपथ पत्र (Affidavit)

जन शपथ पत्र

In,
The Court of Executive Magistrate/
Notary Public

(Affidavit)

I, S/O
Resident of
P.O.    P.S.    District

do hereby solemnly affirm and declare as follows :-

  1. That is my
  2. That his/her date of birth is (in words)
  3. Place of Birth
  4. That his/her mother name is
  5. Permanent Address of Parents :-

That the above contents of this affidavit are true and correct to the best of my knowledge and belief.

I, identified the deponent
Who, has signed in my presence.

Deponent

Advocate
Reg. No.
📋 Form 3 — प्ररूप सं॰ 14 (विलम्बित जन्म/मृत्यु घोषणा)
प्ररूप सं॰ 14
(नियम 9 देखें)
जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 (2023 में संशोधित) की धारा 13 (2) के तहत् जन्म/मृत्यु की विलम्बित रिपोर्टिंग के लिए स्व-अभिप्रमाणित दस्तावेज का प्ररूप
घोषणा
मैं   पुत्र/पुत्री/पत्नी 
निवासी 
 यह घोषणा करता हूँ कि :-
1. मैं   (बच्चे/मृतक का नाम) पिता/पति/पत्नी 
 जन्म/मृत्यु की विलम्बित घटनाओं का सूचक हूँ।
2. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु की तिथि   स्थान 
 पर हुई है।
3. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु के समय उपस्थित   थे, जो
 (पता) के निवासी हैं।
4. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु की सूचना देने में विलम्ब होने का कारण निम्नवत है —
5. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु प्रमाण-पत्र प्राप्त करने का उद्देश्य निम्नवत है —
घोषणा— मैं यह घोषणा करता/करती हूँ कि उपरोक्त जानकारी सत्य है और मेरे द्वारा उपरोक्त घटना की सूचना किसी भी रजिस्ट्रार को नहीं दी गयी है। मेरी सर्वोत्तम जानकारी और विश्वास के अनुसार इस संबंध में कोई जन्म/मृत्यु प्रमाण-पत्र निर्गत नहीं किया गया है।
सूचनादाता का हस्ताक्षर अथवा
अंगूठे का निशान
तिथि: 
-
-
नोट:—
1. तारीख, जब कभी वह आती है, को दिन—माह—वर्ष के प्रारूप में दी जायेगी...
2. नाम, जब कभी वह आता है, को (प्रथम नाम) (मध्य नाम) (अन्तिम नाम) के प्ररूप (Format) में दिया जायेगा...
3. पता, जहाँ कहीं वह आता है, राज्य या संघ राज्य क्षेत्र का नाम, जिला, उप—जिला... शामिल होगा।
📄 Form 4 — जन्म रिपोर्ट विवरण सूचना
प्रपत्र संख्या 1

जन्म रिपोर्ट

विवरण सूचना

1. जन्म की तारीख :
2. लिंग :
3. (क) शिशु का नाम :
(ख) माता-पिता का स्थायी पता :
4. पिता का नाम :
5. माता का नाम :
6. जन्म का स्थान :
7. सूचक का नाम :
पता :
तारीख
हस्ताक्षर
सांख्यिकीय सूचना
8. माता के निवास का शहर या ग्राम :
(क) शहर या ग्राम :
(ख) जिला का नाम :
(ग) राज्य का नाम :
9. परिवार का धर्म :
10. पिता का शिक्षा का स्तर :
11. माता का शिक्षा का स्तर :
12. पिता का व्यवसाय :
13. माता का व्यवसाय :
14. शादी के समय माता की उम्र :
15. इस प्रसव के समय माता की उम्र :
16. इस शिशु सहित माता द्वारा जनित कुल जीवित जन्मों की संख्या :
17. प्रसव के समय परिचारी का प्रकार :
18. प्रसव की विधि :
19. जन्म के समय शिशु का वजन :
20. गर्भधारण की अवधि :